Tipo de Cirurgia: EletivaUrgente Nome completo do paciente: E-mail: Telefone: Celular: Data de nascimento: Sexo: MasculinoFeminino Peso: Registro: Leito: Informações do convênio Convênio: Plano: Tipo de plano:IndividualEmpresarial Acomodação:ApartamentoHosp. Dia Produto: Código da carteirinha: Informações da equipe médica Nome do médico: CRM: Telefone do médico: E-mail: Origem do Anestesista: InternoExterno Tipo de Anestesia: Nome do Anestesista: Informações para agendamento Data de Internação: Hora: Data da Cirurgia / Exame: Hora: Tempo Previsto: CID: Hipótese Diagnóstica: Lateralidade: EsquerdoDireitoBilateralNão há lateralidade Paciente alérgico a latex: SimNão Cod. Procedimento AMB/TUSS: Descrição da Cirurgia: Justificativa do procedimento: Equipamentos ou caixas: Quantidade: Materiais especiais / OPME: Fornecedor: Quantidade: Justificativa para uso de OPME (se necessário): Reservas UTI AdultoUTI PediátricaUTI Neonatal Biópsia de Congelação – Laboratório: Medicamento - Especificar: Reserva de Sangue: Outros: Observações: Enviar laudo de imagens de exames e relatório médico detalhado sobre a indicação cirúrgica para a Central de Autorização da unidade. O início da negociação da autorização com os convênios depende da agilidade do envio desta documentação. Para confirmar o recebimento ou obter informações sobre o processo de autorização, entre em contato: (11) 4615-6692 / 4615-6677 / 94386-7819 / 94108-6236
